通所を想定した場合、送迎のご利用の可能性についてご記載ください。最寄の主要施設はラピア・本八戸駅・イオン下田・その他（要相談）になります。

利用する 利用しない

利用するを選んだ方は最寄りの主要施設をお選びください。

ラピア 本八戸駅 イオン下田 その他（要相談）

精神障害 発達障害 身体障害 知的障害 その他 難病

障害や難病の内容をご記載ください

個人 関係機関／企業／医療機関／学校関係など
福祉の事業所と関わりがあれば、事業所名と担当者をご記載ください。

事業所名　
担当者名　

上の質問で障害者手帳「有」を選択した方にお伺いします。

精神障害者保健福祉手帳 身体障害者手帳 療育手帳（愛護手帳）

上の質問で「就職活動している」を選択した方にお伺いします。

ハローワークに通っている 人材紹介サービスに登録している 求人誌・インターネットで求人を探して応募している 福祉サービス利用中 その他

「その他」を選択された方は、詳細をご記載ください。

（複数選択可）

もしよければ、詳細をご記載ください。